Анкета первичного пациента

Заполните анкету сейчас, чтобы сократить время на оформление документов в клинике.
*Звездочкой обозначены поля обязательные для заполнения.

Вид анкеты

Анкета взрослого пациента с 18 лет

Анкета пациента до 18 лет

Личные данные

Фамилия* Имя* Отчество Дата рождения*

Пол пациента *

Женский

Мужской

Когда и к кому ваша запись

Данная информация необходима для заключения договора на оказание платных медицинских услуг

Контактные данные

Телефон* Доп. телефон E-mail

Данная информация необходима для отправки результатов анализов, листов назначений после онлайн-консультаций, образцов заявлений, справок для налогового вычета

Адрес регистрации

Город Улица Дом Квартира

Адрес фактического проживания

Город Улица Дом Квартира

Фактический адрес необходим для вызова врача на дом. Если ваш адрес по прописке и проживанию совпадает, можете не заполнять этот пункт

Паспортные данные

Серия Номер Кем выдан Дата выдачи

Данный блок не обязателен для заполнения, но паспорт необходим для заключения договора на оказание платных медицинских услуг и его необходимо взять с собой

Доверенное лицо

ФИО доверенного лица Телефон доверенного лица

*Доверенные лица имеют право получать медицинскую документацию на ваше имя, в том числе, справки, выписные эпикризы, результаты лабораторно — диагностических обследований и др., а так же сведения, составляющие врачебную тайну, т.е сведения о факте обращения за оказанием медицинской помощи, состоянии вашего здоровья и диагнозе, а также иные сведения, полученные в ходе медицинского обследования и лечения

Напишите, пожалуйста, контакты доверенного лица, с которым мы можем связаться в случае непредвиденной ситуации

ДМС

Название страховой компании Номер полиса

Если Вы обслуживаетесь по ДМС заполните название страховой компании и номер полиса

Информация для листа нетрудоспособности

Юридическое название компании СНИЛС*